Уже в январе жители США начнут получать больничные счета от местных клиник. Это произойдет в том случае, если две крупные медицинские компании не определяться, смогут ли ты тысячи врачей остаться в страховых сетях пациентов.

Крупнейшая американская страховая компания UnitedHealthcare никак не может прийти к соглашению с одним из крупнейших работодателей для врачей, Envision Healthcare. Яблоком раздора стала стоимость оплаты услуг 25 000 медицинских работников Envision.

Если две компании не придут к какому-либо соглашению, то 27 миллионов пациентов Envision с 1 января станут получать огромные счета от врачей.

Ранее Envision уже не раз подвергалась критике за выставление счетов пациентов, когда фактически врачи не принимали участия в медицинском обслуживании пациентов. Житель Флориды получил счет на 2 225 долларов после того, как обратился в клинику с травмой лица и получил помощь от врача, который не был зарегистрирован в его больничной сети.

Еще один подобный инцидент произошел с жительницей Калифорнии, которая обратилась в больницу с жалобами на боли в животе.  Оказалось, пациентка нуждается в срочной операции на желчном пузыре. Расходы на операцию покрыла страховка, но женщине выставили счет в размере 4 447 долларов за две поездки в отделение неотложной скорой помощи.

Дело жителя Флориды было отклонено судом, по вопросу жительницы Калифорнии до сих пор идет процесс.

«С документами приемного отделения скорой помощи, пациенты не имеют никакого контроля, не имеют возможности оставаться в сети», — говорит Пол Гинзбург, экономист в области здравоохранения и директор Инициативы USC-Brookings Schaeffer по политике здравоохранения.

Чикагкский университет провел в августе опрос, согласно результатам которого более половины жителей США получали от медицинских учреждений неожиданные счета. Экономисты из Федеральной торговой комиссии в 2017 году пришли к выводу, что каждый пятый пациент сталкивается с подобной проблемой.

Страховые компании заключают договоры с клиниками и врачами, чтобы выяснить, какую сумму они должны будут выплачивать за медицинское обслуживание своих клиентов. По некоторым планам медицинского обслуживания пациенты могут посещать учреждения и медиков, которые не включены в страховую сеть, при этом часть расходов будут покрываться страховкой. Но те поставщики медицинских услуг, которые не входят в страховочную сеть, могут попытаться взыскать остальную часть своих расходов с пациентов напрямую. Потребители крайне возмущены подобной практикой.

Несколько штатов, среди которых Флорида, Калифорния и Нью-Йорк, пытались воспрепятствовать подобной тенденции. Поддержали это решение и демократы и республиканцы.

Ежегодно Envision получает порядка одного миллиарда долларов от UnitedHealthcare. В прошлом году общий доход компании составил 7,8 миллиардов долларов. Примерно 650 000 клиентов UnitedHealthcare получили помощь от врачей Envision.

Обе стороны хотят достичь соглашения и не ставить под удар пациентов. Но конфликт не утихает с октября, когда UnitedHealthcare опубликовала письмо для больниц, предупреждая, что их пациенты будут недовольны «из-за более высоких расходов и путаницы». Компания также создала сайт, где обвиняют Envision в «взвинчивании цен» из-за платы вдвое больше за услуги экстренных служб.

«Мы по-прежнему сторонники сотрудничества с Envision в поиске решения, которое возобновит их участие в нашей сети по ценам, доступным и предсказуемым для клиентов и участников, которых мы обслуживаем», — сообщил в электронном письме официальный представитель компании UnitedHealthcare Стивен Шивинкси.

«Мы просто не понимаем, почему United заинтересован в том, чтобы вытолкнуть большую группу работников экстренной помощи из сети», — отвечает Боб Нили, представитель Envision.

Компания Envision нанимает врачей скорой помощи, анестезиологов, клиницистов, а затем отправляет их в больницы по всей стране. Медики могут быть направлены в районе, где медицинские учреждения испытывают острую нехватку в квалифицированном персонале.

Счета компании не зависят от дохода больниц, где работают медики сети. То есть если пациент посещает свою клинику, но его обслуживает врач сети Envision, то в дальнейшем человеку придется заплатить дополнительную сумму за обслуживание.

Компания образовалась путем слияния с AmSurg, крупным хирургическим центром и медицинской группой. AmSurg славился своей агрессивной политикой выставления счетов, от которой пытается сейчас отойти Envision. Главный исполнительный директор AmSurg Кристофер Холден стал владельцем Envision после объединения компаний два года назад. Он пообещал изменить курс. «Мы нацелены на то, чтобы перевести большинство наших отношений в статус внутри сети», — сказал он инвесторам в феврале 2017 года в своем первом отчете о прибыли.

Спор с UnitedHealthcare начался еще в 2009 году, когда Sheridan Healthcorp (группа врачей из Флориды) подписала многолетний контракт со страховщиком. Благодаря ряду приобретений Sheridan Healthcorp стал частью того, что сейчас называется Envision Healthcare, и все больше и больше врачей оказываются во власти данного соглашения.

Этот контракт всплыл в судебном процессе между двумя крупнейшими компаниями, который начался в марте. В исковом заявлении Envision сказано, что UnitedHealthcare не оплатила вновь приобретенные медицинские группы по контракту, когда Envision расширила свою деятельность. Envision заявила, что решение «наносит ущерб пациентам в финансовом отношении, в то же время экономя деньги UnitedHealthcare за счет пациентов».

Страховщик ответил, что «добавление Envision и ее многочисленных дочерних компаний привело к радикальному расширению объема специальностей, значительно превосходящих те, которые первоначально предполагались в контракте». Также компания обвинила Envision в «игре в прятки» для увеличения прибыли. Рассмотрение данного дела продолжается до сих пор.

Согласно отредактированной копии контракта 2009 года, страховщик согласился оплачивать 80% расходов. Обычно страховщики стараются избегать таких схем, так как в данном случае расходы могут повышаться независимо от мнения компании.

Если компании не смогут прийти к общему соглашению до января, то UnitedHealthcare будет вынуждена оградить своих клиентов от счетов Envision, поскольку у нее мало возможностей для распределения пациентов по другим поставщикам.

Также страховщик создаст горячую линию для пациентов, куда следует обращать в случае получения неожиданного счета от Envision. UnitedHealthcare будет выступать за снятие данных счетов. Представитель Envision Нили говорит, что компания предпочитает остаться в сети, но все же надеется получить оплату:

«Мы продолжим работать с пациентами, а затем продолжим искать возмещение»